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... SCHADENMELDUNG - UNFALL ..........

Um Ihre Schadenmeldung bearbeiten zu können, benötigen wir einige Angaben.

Bitte geben Sie Ihre Daten in die dafür vorgesehenen Felder ein. Eine schnelle Bearbeitung Ihrer Anfrage wird durch möglichst vollständige Datenangabe erleichtert. Die mit (*) gekennzeichneten Felder sind in jedem Fall erforderlich.

Art der Schadenmeldung
 
privat geschäftlich
 
Versicherungsschein-Nr.
 
/ / /
 
Schadendatum(Tag/Monat/Jahr)
 
Uhrzeit:
 
Schadenort (PLZ/Ort)
Straße und Hausnummer
 
ANGABEN ZUM VERSICHERUNGSNEHMER
 
Vor- und Nachname*
eMail
Straße und Hausnummer
PLZ und Wohnort*
Telefon
Ausgeübter Beruf / Arbeitsstätte
 
Bitte füllen Sie diese Datenfelder nur aus, wenn die versicherte Person nicht der Versicherungsnehmer ist:
 
ANGABEN ZUR VERSICHERTEN PERSON
 
Vor- und Nachname*
eMail
Straße und Hausnummer
PLZ und Wohnort*
Telefon
Ausgeübter Beruf / Arbeitsstätte
 
Unfallschilderung (bitte ausführlich)
 
Wo ist der Unfall passiert?
 
Unfall bei Tätigkeit im Haushalt
Berufs- oder Schulunfall
Wegeunfall
Unfall im eigenen häusl. Bereich
sonstiger Unfall
 
Verletzte Körperteile / Art der Verletzung
 
Wann Erstbehandlung?
 
am   um   Uhr 
 
Anschrift des Arztes/Krankenhauses
 
Wann weitere Behandlung?
 
am   um   Uhr 
 
Anschrift des Arztes/Krankenhauses
 
Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit
 
von   bis 
 
Stationäre Behandlung
 
von   bis 
von   bis 
von   bis 
 
Krankheiten (auch frühere) / Gebrechen / frühere Unfälle
Wenn ja, welche und wann?
 
Ja Nein
 
Hatte die verletzte Person in den letzten 12 Stunden vor dem Unfall alkoholische Getränke, Medikamente oder Rauschmittel zu sich genommen?
 
Ja Nein
 
Wurde ihr eine Blutprobe entnommen?
 
Ja Nein
 
Polizeidienststelle, Tagebuch-Nr.?
 
Am Unfall Beteiligte / Augenzeugen des Unfalls
 
Benutztes Verkehrsmittel
 
 
War die verletzte Person Fahrzeuglenker oder -führer?
 
Ja Nein
 
War sie im Besitz der erforderlichen Fahrerlaubnis?
 
Ja Nein
 
Weitere Unfallversicherungen (auch erloschene)
Wenn ja, welche? (Gesellschaft, Anschrift, Versicherungsscheinnummer)
 
Ja Nein
 
Kontonummer
Bankleitzahl
Geldinstitut
Kontoinhaber/in
 
ANGABEN ZUM ABSENDER
 
Ich bin*
 
Bitte füllen Sie die Daten nur aus, wenn Sie nicht Versicherungsnehmer oder mitversicherte Person sind:
 
Vor- und Nachname
E-Mail
Straße und Hausnummer
PLZ und Wohnort
Telefon
 
Sonstige Bemerkungen

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