Einbruch- Diebstahl- Raubversicherung Provinzial Versicherung

... SCHADENMELDUNG - EINBRUCH/DIEBSTAHL/RAUB..........

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Art der Schadenmeldung

privat

geschäftlich

Versicherungsschein-Nr.

Schadendatum(Tag/Monat/Jahr)

Uhrzeit:

Schadenort (PLZ/Ort)

Straße und Hausnummer

ANGABEN ZUM VERSICHERUNGSNEHMER

Vor- und Nachname*

Straße und Hausnummer

PLZ und Wohnort*

Telefon

Kontonummer

Bankleitzahl

Geldinstitut

Kontoinhaber/in

Kurze Schadenschilderung*

Schadenursache*

Einbruch

Raub

Fahrraddiebstahl

Sonstiges

Was fehlt/ist beschädigt?*

Wurde der Schaden polizeilich gemeldet?

nein

Falls ja, Polizeidienststelle / Tagebuch-Nr.

ANGABEN ZUM ABSENDER

Ich bin*

Bitte füllen Sie die Daten nur aus, wenn Sie nicht Versicherungsnehmer oder mitversicherte Person sind:

Vor- und Nachname

Straße und Hausnummer

PLZ und Wohnort

Telefon

Sonstige Bemerkungen

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